FAQ – FATURAMENTO E PAGAMENTO
Como e quando devo enviar o arquivo eletrônico?
O arquivo eletrônico deve ser transmitido através da plataforma Orizon (Fature). O cronograma anual para transmissão do arquivo eletrônico está disponível na área restrita do site da Asfeb (novoasfeb.conectamarketing.com.br/area-restrita/.
Qual é o prazo máximo para apresentar as faturas de atendimento?
O prazo máximo é de 60 dias a contar da realização do procedimento. Caso os documentos e notas fiscais não sejam apresentados nesse período será considerado como renúncia formal ao direito de receber pelos serviços prestados.
Caso o prazo máximo seja excedido, a Asfeb permite a transmissão do arquivo posteriormente?
Não. Quando o prazo é excedido, a Asfeb não realiza concessões para envio em outro período.
Caso o sistema apresente alguma crítica de bloqueio no momento do faturamento, como devo proceder?
Deve-se primeiramente observar a crítica apresentada e tentar resolver de acordo com a informação emitida pelo sistema. Caso não consiga solucionar, acione o suporte por e-mail ([email protected]) enviando o print da tela com a crítica.
O procedimento autorizado parcialmente pode ser faturado integralmente?
Não. O faturamento deve respeitar exatamente os parâmetros autorizados pelo plano, incluindo quantidade, segmentação e código autorizado.
CRONOGRAMA DE PAGAMENTO
Qual é a data de pagamento das faturas enviadas?
– Apresentação no 1º e 2º dia útil do mês: O pagamento é efetuado no dia 10 do mês subsequente ao da apresentação.
– Demais prestadores: O pagamento é efetuado no dia 15 do mês subsequente ao da apresentação.
Nota: Os pagamentos são realizados via crédito na conta bancária indicada. O cronograma completo está disponível na área restrita junto ao calendário de entregas.
DOCUMENTAÇÃO FÍSICA E ENVIO
Quais documentos físicos devem ser enviados para análise de contas?
O envio dos documentos físicos deve seguir estritamente as regras abaixo:
– Guia de Consulta: Não precisa enviar.
– Guia de SP/SADT: Requisição médica, Guia TISS devidamente assinada, Capa de Lote Orizon e Senha de Autorização (se houver).
– Guia de Resumo de Internação: Relatório de alta, folha de sala, descrição cirúrgica, guia de solicitação do internamento assinada e Capa de Lote Orizon.
– Guia de Honorário Individual: Guia de honorário preenchida, cópia da guia de internação vinculada e relatório médico.
Para qual endereço os documentos físicos devem ser enviados?
Rua Dr. José Peroba, nº 149, Edifício Empresarial Eldorado, Stiep, Salvador/BA.
A/C: Setor de Contas Médicas / Análise de Contas.
O envio parcial da documentação pode impactar a análise?
Sim. Processos enviados de forma incompleta podem ter o faturamento prejudicado, uma vez que a análise técnica depende da documentação integral do atendimento para ser liberada.
REGRAS DE AUDITORIA
Quais atendimentos de Pronto Socorro (PS) ou Pronto Atendimento (PA) vão para auditoria?
Apenas as contas de PS/PA que cumprirem três requisitos obrigatórios juntos:
- Conta configurada no formato “ABERTA”;
- Valor total igual ou superior a R$ 500,00;
- Presença de materiais ou medicamentos na conta.
Qual é a regra de auditoria para o setor Ambulatorial ou SADT?
O atendimento ambulatorial ou de diagnóstico (SADT) será auditado se cumprir três requisitos obrigatórios juntos:
- Conta configurada no formato “ABERTA”;
- Valor total igual ou superior a R$ 1.000,00;
- Presença de materiais ou medicamentos na conta.
O que fazer com as contas configuradas como “PACOTES”?
Não há necessidade de auditoria in loco. Contas formatadas como pacotes estão isentas dessa análise, independentemente do valor final do atendimento.
Se uma conta de PS for “ABERTA”, custar R$ 600,00, mas só tiverem taxas e honorários (sem medicamentos ou materiais), ela vai para a auditoria?
Não. Para ser auditada, a conta obrigatoriamente precisa registrar o consumo de algum material ou medicamento.
Uma conta de SADT “ABERTA” deu exatamente R$ 1.000,00 e tem medicamentos. Devo acionar a auditoria?
Sim. A regra inclui valores iguais ou superiores ao teto estipulado (R$ 1.000,00 para SADT e R$ 500,00 para PS/PA).
Como acionar a auditoria para as contas que cumprem os critérios de PS ou SADT?
Através do e-mail oficial: [email protected].
CONSULTAS E RETORNOS
O beneficiário agendou com outro médico da mesma especialidade em menos de 30 dias. Cobramos como retorno?
Não. O retorno gratuito é exclusivo para o mesmo profissional médico que iniciou o atendimento. A troca de profissional configura uma nova consulta, gerando cobrança normal.
GERENCIAMENTO DE GUIAS E AUTORIZAÇÕES
O número da guia e a senha de autorização são a mesma coisa?
Não. Eles são códigos diferentes e obtidos por canais distintos.
- Senha de Autorização: Solicitada ao setor de atendimento, seguindo as orientações enviadas por e-mail.
- Número da GUIA: Gerado diretamente pelo usuário na área restrita do site da Asfeb.
Como faço para gerar o número da guia?
O número deve ser gerado na área restrita do site da Asfeb. Os números fornecidos são sequenciais. Você pode solicitar a quantidade que precisar, de acordo com tipo de guia que pretende emitir.
Posso usar o mesmo número da guia para mais de um procedimento?
Não. Cada guia deve ter um número único e exclusivo. Os números nunca devem ser repetidos. Configura glosa não passível de re-análise.
TIPOS DE GUIA E REGRAS DE PREENCHIMENTO
O que pode ser cobrado na Guia de Consulta?
Apenas consultas médicas realizadas em consultório, clínica ou pronto-atendimento. Nenhuma outra despesa é permitida nesta guia.
Posso incluir taxas, exames ou medicamentos na Guia de Consulta?
Não. É expressamente proibido incluir diárias, taxas, materiais, exames ou medicamentos nesta guia.
Quando devo utilizar a Guia de SP/SADT?
Sempre que o paciente for realizar exames (laboratoriais, de imagem) ou procedimentos terapêuticos (fisioterapia, sessões de fonoaudiologia, psicologia, etc.).
Qual é a finalidade da guia de Solicitação de Internação?
Pedir autorização prévia para internação hospitalar, hospital-dia ou internação domiciliar (Home Care).
Como funciona a inserção de códigos de procedimentos?
Deve-se obrigatoriamente seguir a tabela de terminologia unificada do Padrão TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).
- Na guia de SP/SADT, insira apenas um exame ou procedimento por linha.
- Em tratamentos seriados (fisioterapia, psicologia), cada modalidade exige uma guia própria limitada a 10 sessões.
O beneficiário realizou um exame e uma consulta no mesmo dia. Uso uma única Guia de SP/SADT?
Não. Cada evento requer seu próprio registro.
- A consulta exige uma Guia de Consulta com o código de tipo de atendimento correspondente.
- O exame exige uma Guia de SP/SADT separada.
- Lançar ambos no mesmo formulário gera glosa automática por divergência.
Como faturar honorários médicos de cirurgiões e auxiliares em uma internação?
Deve ser utilizada a Guia de Honorário Individual. Ela deve ser vinculada ao número da guia de solicitação de internação principal, detalhando o grau de participação de cada profissional (Cirurgião, 1º Auxiliar, Anestesista).
O que fazer em caso de prorrogação de internação?
A solicitação de prorrogação de diárias deve ser enviada via sistema com a justificativa médica detalhada antes do vencimento do período previamente autorizado.
PADRÕES TISS E CAMPOS OBRIGATÓRIOS
O que significam os campos Obrigatório, Condicional e Opcional?
- Obrigatório: O sistema rejeita o arquivo XML se o campo estiver vazio.
- Condicional: O preenchimento depende de outra variável (ex: código CBO do médico se houver indicação de especialidade).
- Opcional: O prestador escolhe preencher para detalhamento interno, sem risco de rejeição por ausência.
O que são os campos CBO, Regime e Tipo de Internação?
- Código CBO: Classificação Brasileira de Ocupações correspondente à especialidade do médico solicitante ou executante.
- Regime de Atendimento: Indica a modalidade do atendimento, como Ambulatorial (01) ou Domiciliar (02).
- Tipo de Internação: Deve seguir estritamente os domínios definidos pela ANS (ex: tipo 5 para internações psiquiátricas).
É obrigatório colocar o CID (Diagnóstico) na Guia de Consulta ou SADT?
- Não. Segundo a Instrução Normativa da ANS, o preenchimento para consultas de rotina do CID é opcional. O plano de saúde não pode glosar uma consulta por falta de CID.
- Sim, para casos específicos: O CID torna-se obrigatório ou condicional em guias de Resumo de Internação ou quando a natureza do procedimento exigir justificativa clínica (como quimioterapia ou terapias especiais).
Como preencher corretamente o “Tipo de Atendimento” (campo 32) para não gerar glosa?
Este campo define a modalidade da assistência prestada. Siga estritamente a tabela de domínio atualizada:
- 01: Remoção
- 02: Pequena Cirurgia
- 03: Outras Terapias
- 04: Consulta
- 08: Quimioterapia
- 09: Radioterapia
- 10: Terapia Renal Substitutiva (TRS)
- 13: Pequeno atendimento (sutura, gesso, etc.)
- 23: Exame (diagnósticos e terapias)
Qual a diferença entre Tipo de Atendimento e Caráter de Atendimento?
- Tipo de Atendimento: Define o que foi feito (ex: código 04 para Consulta, 23 para Exame).
- Caráter de Atendimento: Define como foi o acesso do paciente (código 1 para Eletivo, 2 para Urgência/Emergência).
Posso usar o tipo “04 (Consulta)” em uma guia de SP/SADT?
Não. Consultas de consultório devem ser faturadas exclusivamente na Guia de Consulta. A guia de SP/SADT aceita tipos como 23 (Exame) ou 03 (Outras Terapias). A incompatibilidade gera rejeição automática do arquivo.
Qual código uso para sessões de Fisioterapia, Psicologia ou Fonoaudiologia?
O código correto é o 03 – Outras Terapias. Não é permitido a utilização do código de consulta para sessões de terapia contínua.
Como diferenciar Internação (07) de Pequena Cirurgia (02)?
- Internação (07): Requer a ocupação de um leito hospitalar formal.
- Pequena Cirurgia (02): Procedimento rápido, de caráter ambulatorial e sem pernoite.
VALORES, REGRAS FINANCEIRAS E FATOR DE REDUÇÃO/ACRÉSCIMO
O que é o campo Fator de Redução ou Acréscimo na TISS?
É um campo usado para aplicar percentuais de aumento ou desconto sobre o item faturado sem alterar o valor unitário original cadastrado na tabela.
Em quais guias este campo está disponível?
Ele é utilizado nas guias de internação, honorários, SP/SADT e outras despesas.
Como preencher o “Valor Unitário”?
O valor unitário deve sempre refletir o valor base (integral) do procedimento, antes de qualquer desconto ou acréscimo contratual.
Quando devo preencher o “Fator de Redução/Acréscimo”?
Apenas quando houver previsão contratual ou normativa que exija a aplicação de um percentual de aumento ou de redução sobre o item.
Como o sistema calcula o valor total do item?
O sistema realiza uma multiplicação exata seguindo a fórmula:
- Valor Unitário × Fator × Quantidade = Valor Total.
Qual é o exemplo prático de uma redução de 30% (cobrança de 70% do valor)?
- Valor unitário: R$ 100,00
- Fator de redução/acréscimo: 0,70
- Quantidade: 1
- Valor Total: R$ 70,00
O que fazer se já informar o “Valor Unitário” com o desconto ou acréscimo embutido?
Você deve preencher o campo Fator de Redução/Acréscimo obrigatoriamente com 1,00. Isso evita que o sistema aplique uma nova redução ou acréscimo por erro de cálculo.
O que acontece se eu preencher o Fator e alterar o Valor Unitário?
O sistema Orizon não permitirá a transmissão, gerando a crítica 1420, ou poderá gerar uma duplicidade proibida pela TISS. Como consequência, sua fatura sofrerá glosa.
VALIDAÇÃO, GLOSAS E CRONOGRAMA
O que acontece se eu enviar uma guia com erro ou fora do padrão?
O plano de saúde poderá aplicar uma glosa. Isso significa que o pagamento do procedimento será recusado ou retido pela operadora até que o erro seja devidamente corrigido e reapresentado.
A assinatura do beneficiário é obrigatória em todas as guias?
Sim. A assinatura é indispensável para comprovar a realização do serviço. Guias sem comprovação de execução sofrem glosa técnica imediata.
O que fazer se o paciente for menor de idade ou incapaz?
O responsável legal deve assinar a guia, devendo identificar-se preenchendo seu nome legível e número do CPF ao lado da assinatura.
Enviei o arquivo XML com erro. É possível retificar o lote?
Se o lote ainda estiver em processamento e não tiver sido fechado pela operadora no sistema Orizon, ele pode ser cancelado e reenviado. Caso o lote já tenha sido processado e fechado, os erros devem ser corrigidos exclusivamente via recurso de glosa.
Qual é o prazo limite para o envio do faturamento e apresentação de recurso de glosa?
O envio dos lotes de faturamento (XML) e a abertura de recursos de glosa devem seguir estritamente os prazos e o cronograma mensal acordados no contrato de prestação de serviços com a Asfeb.
NOTAS FISCAIS ELETRÔNICAS (NF-e)
Como e quando devo enviar as notas fiscais eletrônicas (NF-e)?
Com exceção dos prestadores que possuem a modalidade “nota fiscal pré” como opção, a NF-e deve ser enviada até o 30º dia útil para o e-mail: [email protected].
O que acontece se a nota fiscal não for emitida até o 30º dia útil?
A nota ainda pode ser emitida, no entanto, a previsão de pagamento original será alterada.
Quais informações devem constar no corpo da NF-e?
As informações devem ser preenchidas de acordo com o aviso para emissão de nota fiscal disponibilizado no site da Asfeb.
SUPORTE
Onde obter suporte em caso de rejeição no sistema Orizon?
– Entre em contato com o setor de Relacionamento com o Mercado através do e-mail: [email protected], enviando o PRINT de tela da crítica.
– Horário de funcionamento: 08h às 17h, segunda à sexta-feira.